Erros de medicação não acontecem apenas no momento em que um comprimido é administrado. A Anvisa destaca que eles podem ocorrer em diferentes etapas do processo, como prescrição, dispensação, administração e monitoramento. Em uma ILPI, onde muitos residentes utilizam vários medicamentos e a rotina atravessa diferentes turnos, pequenas falhas de comunicação podem se acumular.

Uma causa frequente é a informação desatualizada. Prescrição alterada que continua sendo usada, medicamento suspenso que permanece na rotina, horário modificado sem comunicação clara ou uma cópia antiga da prescrição podem levar a divergências. Por isso, a instituição precisa ter uma fonte de referência definida e um processo de atualização conhecido pela equipe.

Outro risco é a identificação inadequada. Medicamentos armazenados sem organização, embalagens parecidas, separação por residente mal sinalizada ou rotinas improvisadas aumentam a chance de troca. A Anvisa determina que a guarda e a administração respeitem os regulamentos sanitários e que não haja estoque de medicamentos sem prescrição médica na ILPI.

O horário também precisa de controle. A organização deve permitir saber o que está previsto, o que foi administrado, o que não foi administrado e por quê. Um campo simplesmente marcado como “feito” não resolve situações como recusa do residente, ausência temporária, suspensão, intercorrência ou impossibilidade de administração.

A passagem de plantão é um ponto crítico. Pendências de medicação, mudanças recentes, recusas ou situações que precisam de acompanhamento devem chegar ao turno seguinte de forma clara. Quando a informação fica apenas em mensagem informal ou na memória de uma pessoa, o processo se torna mais vulnerável.

A prevenção depende de barreiras sucessivas. Prescrição organizada, identificação correta, conferência do residente, medicamento, dose, via e horário conforme protocolo, registro imediatamente após a administração e comunicação de desvios são exemplos de barreiras que reduzem a chance de um erro atravessar todo o processo.

Também é importante criar uma cultura em que incidentes e quase-erros sejam analisados. Esconder falhas impede a instituição de descobrir por que elas acontecem. O foco deve ser entender o processo: havia informação duplicada? interrupções? tela confusa? embalagem semelhante? treinamento insuficiente? escala inadequada? A resposta raramente é apenas “alguém não prestou atenção”.

Tecnologia ajuda quando reduz ambiguidade e centraliza a informação. Agenda de medicamentos, associação à prescrição, registro de administração, histórico de alterações e identificação do usuário podem apoiar a rotina. Mas a ferramenta precisa ser acompanhada por protocolos e profissionais habilitados dentro de suas competências.

O SIDOSO possui módulos para medicamentos, prescrições, agenda e administração, com rastreabilidade e regras de correção para registros sensíveis. Ele não substitui prescrição médica, avaliação clínica ou julgamento profissional; sua função é organizar o processo e o histórico da instituição.

Fonte de referência: materiais da Anvisa sobre erros de medicação e segurança do paciente, RDC 502/2021 e orientações oficiais sobre armazenamento de medicamentos em ILPIs. Questões clínicas e terapêuticas devem ser conduzidas pelos profissionais habilitados responsáveis.