O prontuário e os registros do residente são a memória operacional da ILPI. Eles reúnem informações que permitem compreender quem é a pessoa atendida, quais cuidados foram realizados, quais intercorrências ocorreram e como a equipe acompanhou sua evolução. Quando o registro é incompleto ou fragmentado, a continuidade do cuidado fica dependente da memória de quem estava no plantão anterior.
A RDC Anvisa nº 502/2021 estabelece que a ILPI mantenha registro atualizado de cada idoso, com informações que permitam sua identificação e a individualização do atendimento. O Roteiro Objetivo de Inspeção da Anvisa também verifica a existência e a qualidade desses registros, além do Plano de Atenção Integral à Saúde. Portanto, não se trata apenas de “ter uma ficha”: o conjunto precisa representar a realidade do residente.
O registro individual deve ser pensado por camadas. Uma camada cadastral identifica residente, responsáveis e contatos. Outra reúne dados de admissão e informações relevantes de saúde. A camada assistencial registra cuidados cotidianos, sinais vitais quando aplicável, alimentação, higiene, quedas, intercorrências, visitas e outras informações necessárias à rotina. A camada de medicamentos organiza prescrições, horários e administrações. Separar os assuntos sem perder a visão cronológica facilita o trabalho da equipe.
A qualidade do registro depende de autoria, data e contexto. Uma anotação como “morador passou bem” quase sempre informa pouco. Um bom registro descreve o fato relevante de forma objetiva, indica quando ocorreu e permite saber quem registrou. Não é necessário transformar a rotina em textos longos; é mais importante registrar o que é pertinente de maneira clara e padronizada.
Correções também precisam ser tratadas com cuidado. Apagar silenciosamente um registro anterior pode comprometer a compreensão do histórico. Sistemas bem projetados devem preservar rastreabilidade e permitir correções ou complementações de forma controlada, conforme o tipo de informação e as permissões do usuário. O objetivo não é tornar todo dado “imutável”, mas impedir que a história do cuidado seja alterada sem deixar contexto.
No caso de prontuários e documentos de saúde em meio digital, a Lei nº 13.787/2018 trata da digitalização, guarda, armazenamento e manuseio de prontuários de pacientes e exige proteção contra acesso, uso, alteração, reprodução e destruição não autorizados. A lei também estabelece requisitos de integridade, autenticidade e confidencialidade para a digitalização. Dependendo da natureza do documento e da atividade profissional envolvida, regras de conselhos profissionais também podem se aplicar.
A LGPD acrescenta outra camada de responsabilidade. Informações de saúde são dados pessoais sensíveis. Isso exige controle de acesso, finalidade definida, proteção contra acessos indevidos e cuidado com compartilhamentos. Na prática, não é adequado que qualquer funcionário consiga visualizar toda a informação de todos os residentes apenas porque trabalha na instituição.
Uma boa rotina de prontuário começa com padrões simples: definir o que deve ser registrado em cada processo; identificar quais perfis podem criar, consultar, complementar ou corrigir dados; revisar pendências; treinar a equipe; e acompanhar se as informações realmente estão sendo utilizadas na passagem de plantão e na tomada de decisão cotidiana.
O SIDOSO foi estruturado para reunir informações do residente, registros diários, medicamentos, ocorrências e passagem de plantão em um histórico organizado, com perfis de acesso e rastreabilidade. A proposta é reduzir a fragmentação entre papel, mensagens e planilhas, sem substituir a responsabilidade técnica dos profissionais.
Fontes de referência: RDC Anvisa nº 502/2021; Roteiro Objetivo de Inspeção para ILPI; Lei nº 13.787/2018; Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018); normas profissionais aplicáveis a cada categoria.